Hornooravská nemocnica s poliklinikou Trstená

Žiadateľ

Názov/Obchodné meno

Korešpondenčná adresa

Reg. č. /IČO

Kontaktná osoba

Telefonický kontakt

E-mail

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou

vyhotovenia výpisu zo zdravotnej dokumentácie alebo vypracovanie lekárskej správy

nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie

vyhotovenia kópie zo zdravotnej dokumentácie (orgánom činným v trestnom konaní a súdom sa kópie zdravotnej dokumentácie neposkytujú, poskytuje sa len výpis zo zdravotnej dokumentácie)

iné

Uviesť rozsah výpisu a účel vyhotovenia výpisu *

Iné *

Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z

ambulantného vyšetrenia

urgentného príjmu

hospitalizácie

Dátum (deň, mesiac, rok)

Názov kliniky / oddelenia

Uveďte či požadujete kompletnú zdravotnú dokumentáciu z celého obdobia hospitalizácie alebo prijímaciu správu alebo prepúšťaciu správu, prípadne inú lekársku správu

Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje

Meno a priezvisko pacienta

Dátum narodenia alebo rodné číslo

Iný doklad

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie vo vzťahu k pacientovi v postavení:

None

ako zákonný zástupca pacienta

po smrti pacienta manžel/ka, dieťa, rodič, zákonný zástupca, osoba plnoletá, ktorá žila zo zomrelou osobou v čase smrti v domácnosti, iná blízka osoba alebo ich zákonný zástupca

ako splnomocnená osoba na základe písomného splnomocnenia pacienta s osvedčeným podpisom

ako manžel/ka, dieťa, rodič, zákonný zástupca, osoba plnoletá, ktorá žije s pacientom v domácnosti, iná blízka osoba alebo ich zákonný zástupca, ak osoba nie je schopná vzhľadom na svoj aktuálny zdravotný stav splnomocniť túto osobu na základe písomného splnomocnenia s osvedčeným podpisom

Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem

svojím občianskym preukazom a súčasne

rodným listom alebo

písomným potvrdením všeobecného lekára pacienta, že žiadateľ nemá zakázané poskytovanie údajov alebo sprístupnenie zdravotnej dokumentácie pacienta (potvrdenie musí byť písomné, nie staršie ako 7 dní, podpísané všeobecným lekárom a opatrené jeho pečiatkou, v potvrdení sa uvedú údaje o osobe žiadateľa v rozsahu meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu, miesto a dátum vystavenia potvrdenia a informáciu o tom, že žiadateľ nemá zakázaný prístup k zdravotnej dokumentácii)

sobášnym listom

rozhodnutím súdu

iným dokladom

písomným splnomocnením s osvedčeným podpisom

Iný doklad

Účel sprístupnenia zdravotnej dokumentácie

Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem dokladom (napr. uznesenie súdu, OČTK a pod.) *

Doplňujúce informácie

Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie Právnická osoba

Právnická osoba: Objednávkový formulár

Údaje žiadateľa

Pridať prílohy: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)
MAX 2MB

Naši partneri

Napíšte nám

Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie Právnická osoba

Právnická osoba: Objednávkový formulár

Údaje žiadateľa

Pridať prílohy: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png) MAX 2MB

Naši partneri

Pridať prílohy: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)
MAX 2MB